Vorfallsberichterstattung: So richten Sie Berichterstattung und Vorfallsmanagement ein
Die Vorfallsberichterstattung ist die Art und Weise, wie eine Organisation Beinaheunfälle, Unfälle und Sicherheitsereignisse erfasst, um daraus zu lernen und zu verhindern, dass sie sich wiederholen. Dieser Leitfaden erläutert die wichtigsten Begriffe, was in einen Vorfallsbericht gehört, wie ein digitaler Vorfallsmanagementprozess in vier Schritten eingerichtet wird und warum die meisten Meldesysteme scheitern.
Wichtige Erkenntnisse
- Melden Sie auch Beinaheunfälle – sie sind Ihre günstigsten Warnzeichen.
- Ein Vorfallsmanagement-„System“ ist ein Prozess, nicht unbedingt ein IT-System.
- Machen Sie die Berichterstattung schnell und einfach, sonst werden die Leute nichts melden.
- Verwenden Sie ein Berichtsformat pro Vorfalltyp, mit nur den Feldern, die Sie für die Analyse benötigen.
- Schließen Sie den Kreis: Danken Sie dem Melder, handeln Sie aufgrund des Berichts und teilen Sie mit, was sich geändert hat.
Was ist Vorfallsberichterstattung?
Vorfallsberichterstattung ist die Aufzeichnung eines ungeplanten Ereignisses – oder eines geplanten Ereignisses, das nicht eingetreten ist –, damit es bearbeitet und analysiert werden kann. Es ist der erste Schritt des Vorfallsmanagements. Unfälle passieren selten ohne Vorwarnung: Den meisten gehen Beinaheunfälle voraus, die niemand notiert hat. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass etwa jeder zehnte Patient in Ländern mit hohem Einkommen während der Krankenhausbehandlung zu Schaden kommt und dass etwa die Hälfte dieses Schadens vermeidbar ist.
Normen und Prozessliteratur verwenden mehrere verwandte Begriffe:
| Begriff | Bedeutung |
|---|---|
| Vorfall | Ein unerwartetes Ereignis außerhalb des Standardbetriebs |
| Beinaheunfall | Ein Vorfall, der Schaden hätte verursachen können, aber nicht verursacht hat |
| Abweichung | Eine Abweichung von einer genehmigten Anweisung oder einem Standard |
| Nichtkonformität | Die Nichterfüllung einer Anforderung |
| Nichtkonformität | Ein Mangel, der ein Produkt unannehmbar macht |
Was ist ein Vorfallsmanagementsystem?
Ein Vorfallsmanagementsystem ist eine strukturierte Methode zur Meldung, Priorisierung, Eindämmung, Analyse und Prävention von Vorfällen. Es umfasst die beteiligten Prozesse, Rollen, Anweisungen und Tools. „System“ bedeutet nicht IT-System: ISO 27001 beschreibt einen Prozessansatz und erfordert keine spezifische Software. Der Prozess verdient Aufmerksamkeit; ein IT-Tool erleichtert lediglich dessen Ausführung, Weitergabe und Dokumentation.
Gut gemacht, hilft Ihnen das Vorfallsmanagement dabei:
- Verhindern Sie, dass Vorfälle zu Unfällen werden, wo die wahren Kosten beginnen.
- Erfüllen Sie gesetzliche, behördliche und vertragliche Verpflichtungen.
- Stellen Sie den Normalbetrieb schnell wieder her.
- Stellen Sie sicher, dass derselbe Vorfall niemals zweimal passiert.
- Teilen Sie Ihre Erkenntnisse in der gesamten Organisation.
Ohne dies werden Verzögerungen, Produktausfälle, Datenlecks und Verletzungen wahrscheinlicher – und schwerer gegenüber Auditoren und Kunden zu erklären.
„Die Verbesserungsideen, die unsere Mitarbeiter ständig einbringen, werden alle digital gemeldet, von den Prozessverantwortlichen aufgegriffen und teilweise in unser Managementsystem zurückgeführt.“
Lesen Sie den Fall
Hans Jørgen Ebbesen,
CEO, CJ A/S
Welche Arten von Vorfällen sollten Sie melden?
Die meisten Organisationen müssen zwei sehr unterschiedliche Arten von Vorfällen handhaben, jede mit ihrer eigenen ISO-Norm:
- Gesundheit, Sicherheit und Umwelt (HSE) – ISO 45001. Ereignisse, die Verletzungen, Schäden oder einen Unfall verursachen könnten, wie das Nichttragen eines Helms auf einer Baustelle. ISO 45001 erhalten
- Informationssicherheit – ISO 27001. Ereignisse, die Informationen bedrohen, auch wenn nichts kompromittiert wurde. Ein abgewehrter Cyberangriff ist ein Vorfall, keine Verletzung. ISO 27001 erhalten
Warum scheitert die Vorfallsberichterstattung?
Die meisten Meldesysteme scheitern aus denselben wenigen Gründen:
- Eine Kultur der Schuldzuweisung. Wenn das Eingeständnis eines Fehlers Sie schlecht aussehen lässt, meldet niemand etwas – besonders wenn niemand verletzt wurde. Das Management muss Vorfälle als Lernchancen behandeln, nicht als individuelle Fehler.
- Die Berichterstattung ist zu schwierig. Wenn die Berichterstattung zu lange dauert oder die Leute nicht wissen, wo sie melden sollen, passiert es nicht. Wägen Sie die benötigten Daten gegen den erforderlichen Aufwand ab.
- Keine Reaktion. Wenn Berichte ohne Antwort verschwinden, hören die Leute auf zu melden. Ein Dankeschön und ein Update zu Änderungen kosten nichts.
- Fehlende Daten. Ohne Zeit, Ort, Ereignisabfolge, Fotos oder Protokolldateien ist die Analyse ein Ratespiel. Ein gutes Formular und klare Anweisungen beheben dies.
Wie melden Sie einen Vorfall?
- Verhindern Sie, dass der Vorfall zu einem Unfall wird. Stoppen Sie das unmittelbare Risiko, wenn Sie dies sicher tun können: Schalten Sie eine Maschine aus, beseitigen Sie eine Verschüttung, blockieren Sie den Zugang zum Bereich – oder, bei IT-Vorfällen, verhindern Sie die Verbreitung einer Phishing-E-Mail oder ändern Sie ein kompromittiertes Passwort.
- Informationen sammeln. Notieren Sie Datum, Uhrzeit, Ort, beteiligte Personen und Zeugen. Machen Sie Fotos oder Screenshots, wenn es sicher ist.
- Melden Sie den Vorfall. Füllen Sie das Vorfallsformular aus, damit der formale Vorfallsmanagementprozess beginnt.
Was sollte ein Vorfallsbericht enthalten?
Verwenden Sie ein Format pro Vorfalltyp und halten Sie es kurz. Diese Felder decken die meisten Anforderungen ab:
| Feld | Basis | Arbeitssicherheit | Medizin |
|---|---|---|---|
| Datum, Uhrzeit und Ort | Ja | Ja | Ja |
| Beschreibung des Geschehens | Ja | Ja, inkl. Ereignisabfolge und Ausrüstung | Ja, inkl. Symptome und Behandlung |
| Beteiligte Personen und Zeugen | Ja | Ja, inkl. Berufsbezeichnung und Abteilung | Ja, inkl. Patientendaten |
| Verletzungen oder Schäden | Ja | Ja | Zustand des Patienten nach dem Vorfall |
| Sofortmaßnahmen | Ja | Ja | Medikamente und Dosierungen |
| Verwendete Sicherheitsausrüstung | – | Ja | – |
| root cause analysis und Korrekturmaßnahmen | Empfehlungen | Ja | Folgeaktionen |
| Abzeichnung | Melder | Melder und Vorgesetzter | Gesundheitsdienstleister |
So richten Sie einen digitalen Vorfallsmanagementprozess in 4 Schritten ein
Die fallweise Bearbeitung von Vorfällen hinterlässt Lücken in der Dokumentation – und keine Spur, um zu beweisen, dass jeder Fall korrekt behandelt wurde. Ein digitaler Prozess behebt das. Hier erfahren Sie, wie, am Beispiel von Gluu.
Schritt 1: Den Prozess abbilden. Erstellen Sie einen Prozess wie „IT-Sicherheitsvorfall managen“ mit dem Ergebnis „Vorfall wurde protokolliert, analysiert und präventive Maßnahmen ergriffen“. Fügen Sie eine Swimlane pro Rolle und die Aktivitäten für Berichterstattung, Priorisierung, Eindämmung, Analyse und Prävention hinzu.
Schritt 2: Anweisungen und Aufgaben hinzufügen. Halten Sie Anweisungen kurz und fügen Sie Aufgaben zu den kritischen Aktivitäten hinzu, damit diese messbar werden. Die Aufgabe für „Vorfall registrieren“ ist ein Formular, das Mitarbeiter über einen Browser oder die mobile App ausfüllen.
Schritt 3: Variationen vorbereiten. Erstellen Sie einen übergeordneten Vorfallsmanagementprozess und behandeln Sie jeden Vorfalltyp als Variation, um doppelte Anweisungen zu vermeiden.
Schritt 4: Ausführen und Improve. Jeder Bericht startet einen Fall, der automatisch protokolliert und als Bericht exportiert werden kann. Nutzen Sie Ihre Erkenntnisse, um den Prozess zu Improve. Laden Sie ein Beispiel-Playbook für IT-Sicherheitsvorfälle herunter (PDF).
5 Bewährte Praktiken zur Verwaltung von Vorfällen
- Machen Sie die Berichterstattung korrekt und einfach – ein Ort, eine Vorlage pro Typ, für jeden verfügbar.
- Schnell wiederherstellen – beschreiben Sie, wie der Schaden gestoppt und der Betrieb wieder normalisiert werden kann.
- Analysieren, lernen, mindern, wiederholen – finden Sie die root cause analysis, anstatt weiterzumachen, sobald das Feuer gelöscht ist. Sehen Sie sich unsere Beispiele für die root cause analysis von Vorfällen an.
- Improve Sie, wie Sie Improve – aktualisieren Sie Schulungen, Onboarding, Wartungspläne und den Vorfallprozess selbst, während Sie lernen (Plan-Do-Check-Act).
- Risiko managen, ohne das Geschäft zu schließen – reduzieren Sie das Risiko „so gering wie vernünftigerweise praktikabel“ (ALARP), nicht um jeden Preis.
Wenn Sie die Vorfallsberichterstattung als digitalen Prozess durchführen möchten, können Sie Gluu 30 Tage lang kostenlos testen.
Kostenlose 30-Tage-Testversion von Gluu. Keine Kreditkarte erforderlich. Ab 24 € / Jahr.
FAQ – Vorfallsberichterstattung
Vorfallsberichterstattung ist die Aufzeichnung eines ungeplanten Ereignisses, Beinaheunfalls oder Fehlers, damit es bearbeitet, analysiert und verhindert werden kann, dass es sich wiederholt. Es ist der erste Schritt im Vorfallsmanagement.
Ein Vorfall ist jedes unerwartete Ereignis außerhalb des normalen Betriebs. Ein Beinaheunfall ist ein Vorfall, der Schaden oder Beschädigung hätte verursachen können, aber nicht verursacht hat. Die Meldung von Beinaheunfällen ist der günstigste Weg, Unfälle zu verhindern.
Ein Vorfallsmanagementsystem ist ein strukturierter Prozess zur Meldung, Priorisierung, Eindämmung, Analyse und Prävention von Vorfällen. Es muss kein IT-System sein – ISO-Normen erfordern einen Prozessansatz, keine spezifische Software.
Mindestens: Datum, Uhrzeit und Ort, eine Beschreibung des Geschehens, die beteiligten Personen und Zeugen, Verletzungen oder Schäden, sofort ergriffene Maßnahmen sowie Empfehlungen oder Korrekturmaßnahmen.
Meistens aufgrund einer Schuldzuweisungskultur, weil die Berichterstattung zu langsam oder kompliziert ist oder weil frühere Berichte keine Reaktion erhielten. Beheben Sie alle drei, um zuverlässige Daten zu erhalten.
Ein digitaler Prozess erfasst Berichte an einem Ort von jedem Gerät aus, weist Aufgaben den richtigen Personen zu, hinterlässt eine Prüfspur und erleichtert die Analyse von Trends und die Nachverfolgung von Korrekturmaßnahmen.
ISO 45001 deckt Gesundheits- und Sicherheitsvorfälle ab und ISO 27001 deckt Informationssicherheitsvorfälle ab. Beide beschreiben einen Prozessansatz zur Meldung, Bearbeitung und Prävention von Vorfällen.
