3 SOP-eksempler, der resulterede i alvorlige fejl

Standard Operating Procedures (SOP’er) kan hjælpe dig med at overføre viden i en organisation. I denne artikel vil jeg dele tre SOP-eksempler, som resulterede i fejl med alvorlige konsekvenser – og foreslå, hvordan disse fejl kunne have været undgået.

De første eksempler på SOP’er findes tilbage i det ¹⁸. og^19. århundrede, hvor de understøttede den industrielle revolution. Det var pionerer som Frederick Taylor, faderen til scientific management i slutningen af det 19. og begyndelsen af det 20. århundrede, der først lagde vægt på at nedbryde opgaver i detaljerede trin for at øge produktiviteten og reducere spild. Under Anden Verdenskrig brugte de allierede styrker i høj grad SOP’er til at koordinere store operationer og sikre konsistens på tværs af forskellige enheder og personale. Efter krigen indarbejdede Toyotas produktionssystem (TPS) i 1950’erne SOP-lignende metoder for at sikre løbende forbedringer(Kaizen).

I dag er SOP’er en integreret del af næsten alle brancher, herunder sundhedspleje, produktion, IT og fødevareproduktion. De sikrer overholdelse af regler, forbedrer effektiviteten og reducerer variationen i resultaterne. Men de virker ikke altid, og så er vi alle nødt til at studere fejlene og lære, hvordan vi undgår at begå dem. Jeg har lavet lidt research og samlet tre forskellige SOP-eksempler, som mislykkedes på hver sin måde.

1. Arbejder dør, fordi maskine ikke blev slukket

Wall Street Journal skriver om, hvordan en 65-årig arbejder på en møbelfabrik i Wisconsin blev knust til døde i 2020, fordi transportsystemet ikke blev lukket helt ned under vedligeholdelsen. Sådanne hændelser understreger det kritiske behov for klare og håndhævede SOP’er for at forhindre, at maskiner utilsigtet får strøm.

Eksklusivt | Den forebyggelige fare, der dræber amerikanske fabriksarbejdere – WSJ

Dette var en fejl i forhold til klarhed og specificitet: SOP’en instruerede ikke tydeligt og specifikt medarbejderen i at lukke transportbåndet ned, før det blev vedligeholdt.

Hvordan kunne det have været undgået?

En måde er at udlevere en sikkerhedscheckliste, som skal følges, før man åbner en hvilken som helst type maskine.

2. Beredskabet mislykkes på grund af tvetydige kommunikationsprotokoller

Under tværorganisatoriske beredskabsindsatser kan uklare SOP’er hindre effektiv kommunikation og koordinering. Et studie, der analyserede tabletop-øvelser med regionale førstehjælpere i Norge, identificerede udfordringer som følge af tvetydige SOP’er. Disse uklare procedurer førte til vanskeligheder med informationsdeling og beslutningstagning i nødsituationer og understregede behovet for klarhed i roller og ansvar.

https://link.springer.com/article/10.1007/s13753-024-00583-5

Hvordan kunne det have været undgået?

Det er her, et swimlane-diagram er nyttigt. Denne type diagram viser tydeligt ansvarsfordelingen mellem de involverede afdelinger eller roller.

3. UK Post Office’s Horizon IT-skandale

Hundredvis af britiske postmestre blev anklaget for bedrageri eller tyveri på grund af uoverensstemmelser forårsaget af det fejlbehæftede Horizon IT-system. Undersøgelser viste, at postvæsenet ikke i tilstrækkelig grad havde fulgt procedurerne for at kontrollere systemets pålidelighed, hvilket førte til fejlagtige domme og alvorlige personlige og økonomiske konsekvenser for de berørte personer.

https://www.bbc.com/news/business-50806745?

Hvordan kunne det have været undgået?

Hvis der havde været SOP’er til rådighed for systemtest i praksis, kunne man have undgået dette. Hvis sådanne SOP’er var tilgængelige, var de måske ikke nemme at finde i en så stor organisation som Royal Mail?

Hvad gør en god SOP?

Så hvad kan vi lære af disse fejl? De tre vigtigste egenskaber ved en brugbar SOP er:

Klarhed

Hvad det betyder: SOP’en skal skrives i et enkelt, utvetydigt sprog, som er let at forstå for målgruppen. Den bør undgå jargon, medmindre det er nødvendigt og velkendt for brugerne.

Hvorfor det er vigtigt: Hvis instruktionerne er uklare eller alt for komplekse, kan brugerne fejlfortolke dem, hvilket kan føre til fejl, ineffektivitet eller sikkerhedsrisici.

Hvordan man opnår det:

• Brug et klart og præcist sprog og logiske trin-for-trin-instruktioner.

• Indarbejd visuelle elementer (f.eks. diagrammer, flowcharts) for at øge forståelsen.

• Definer eventuelle tekniske termer eller akronymer.

Specificitet

Hvad det betyder: SOP’en skal klart definere, hvem der er ansvarlig for hver opgave, hvad der skal gøres, hvornår det skal gøres, og hvordan det skal udføres. Den bør også tage højde for potentielle undtagelser eller uforudsete hændelser.

Hvorfor det er vigtigt: Overgeneraliserede eller vage SOP’er giver ikke handlingsanvisende vejledning og giver plads til inkonsekvent udførelse.

Hvordan man opnår det:

• Inkluder præcise trin med målbare resultater (f.eks. “Sluk for maskinen ved at trække stikket ud”).

• Angiv tydeligt roller og ansvar.

• Tag fat på marginaltilfælde eller alternative arbejdsgange.

Tilgængelighed

Hvad det betyder: SOP’er skal være lette at læse i den relevante arbejdssituation.

Hvorfor det er vigtigt: Selv den bedste SOP er ubrugelig, hvis medarbejderne ikke let kan finde og få adgang til den, når de har brug for det. Tilgængelighed sikrer overholdelse og effektivitet.

Hvordan man opnår det:

• Gem SOP’er i en central, brugervenlig platform, der kombinerer både procesflow, roller og arbejdsinstruktioner.

• Sørg for, at platformen kan tilgås via både mobile enheder og pc’er direkte fra arbejdssituationen.

Konklusion

Standard Operating Procedures (SOP’er) er vigtige værktøjer til at sikre konsistens, sikkerhed og effektivitet i organisatoriske processer. Men som eksemplerne i denne artikel viser, kan dårligt skrevne, tvetydige eller utilgængelige SOP’er føre til alvorlige konsekvenser, herunder tab af menneskeliv, driftsforstyrrelser og økonomisk skade og skade på omdømmet.

Ved at lære af disse fiaskoer kan vi identificere de kritiske elementer i effektive SOP’er: klarhed, specificitet og tilgængelighed. Når SOP’er er omhyggeligt udformet og let tilgængelige, bliver de ikke bare et sæt instruktioner, men et fundament for sikrere, mere effektive og mere pålidelige operationer. Organisationer skal prioritere udvikling og vedligeholdelse af SOP’er af høj kvalitet for at forhindre fejl, redde liv og fremme en kultur med ansvarlighed og ekspertise.

Hyppigt stillede spørgsmål