3 Beispiele für SOPs, die zu schwerwiegenden Fehlern führten

Standardarbeitsanweisungen (SOPs) können Ihnen beim Wissenstransfer in einer Organisation helfen. In diesem Artikel werde ich drei Beispiele für SOPs vorstellen, die zu Fehlern mit schwerwiegenden Folgen geführt haben – und vorschlagen, wie diese Fehler hätten vermieden werden können.

Die ersten Beispiele für SOPs finden sich im^18. und^19. Jahrhundert, als sie die industrielle Revolution unterstützten. Es waren Pioniere wie Frederick Taylor, der Vater des wissenschaftlichen Managements im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert, die erstmals die Aufteilung von Aufgaben in detaillierte Schritte betonten, um die Produktivität zu steigern und Verschwendung zu reduzieren. Während des Zweiten Weltkriegs setzten die alliierten Streitkräfte SOPs in großem Umfang ein, um groß angelegte Operationen zu koordinieren und die Konsistenz zwischen verschiedenen Einheiten und Mitarbeitern zu gewährleisten. Nach dem Krieg wurden im Toyota Produktionssystem (TPS) in den 1950er Jahren SOP-ähnliche Methoden eingesetzt, um eine kontinuierliche Verbesserung(Kaizen) zu gewährleisten.

SOPs sind heute in fast jeder Branche unverzichtbar, darunter im Gesundheitswesen, in der Fertigung, in der IT und in der Lebensmittelproduktion. Sie gewährleisten die Einhaltung von Vorschriften, verbessern die Effizienz und verringern die Schwankungen bei den Ergebnissen. Sie funktionieren jedoch nicht immer, und dann müssen wir alle die Misserfolge studieren und lernen, wie wir sie vermeiden können. Ich habe einige Nachforschungen angestellt und drei verschiedene SOP-Beispiele gesammelt, die auf ihre eigene Art und Weise gescheitert sind.

1. Arbeiter stirbt, weil die Maschine nicht ausgeschaltet wurde

Das Wall Street Journal schreibt darüber, wie ein 65-jähriger Arbeiter in einer Möbelfabrik in Wisconsin im Jahr 2020 zu Tode gequetscht wurde, weil das Fördersystem während der Wartung nicht vollständig abgeschaltet wurde. Solche Vorfälle zeigen, wie wichtig klare und durchgesetzte Arbeitsanweisungen sind, um zu verhindern, dass Maschinen versehentlich unter Strom gesetzt werden.

Exklusiv | Die vermeidbare Gefahr, die US-Fabrikarbeiter tötet – WSJ

Dies war ein Fehler in Bezug auf Klarheit und Spezifität: Die SOP wies den Arbeiter nicht klar und deutlich an, das Förderband zu schließen, bevor er es wartet.

Wie hätte dies vermieden werden können?

Eine Möglichkeit besteht darin, eine Sicherheitscheckliste zu erstellen, die vor dem Öffnen von Maschinen aller Art zu befolgen ist.

2. Notfallmaßnahmen scheitern an unklaren Kommunikationsprotokollen

Bei organisationsübergreifenden Notfallmaßnahmen können unklare SOPs eine effektive Kommunikation und Koordination behindern. Eine Studie, die Tabletop-Übungen unter Beteiligung regionaler Ersthelfer in Norwegen analysierte, stellte fest, dass unklare SOPs zu Problemen führten. Diese unklaren Verfahren führten zu Schwierigkeiten beim Informationsaustausch und bei der Entscheidungsfindung in Notfällen, was die Notwendigkeit klarer Rollen und Verantwortlichkeiten unterstreicht.

https://link.springer.com/article/10.1007/s13753-024-00583-5

Wie hätte dies vermieden werden können?

Hier ist ein Schwimmspurdiagramm nützlich. Diese Art von Diagramm stellt die Verantwortlichkeiten zwischen den beteiligten Abteilungen oder Rollen klar dar.

3. Der Horizon IT-Skandal der britischen Post

Hunderte von britischen Postbeamten wurden aufgrund von Diskrepanzen, die durch das fehlerhafte Horizon IT-System verursacht wurden, des Betrugs oder Diebstahls beschuldigt. Die Ermittlungen ergaben, dass die Post die Verfahren zur Überprüfung der Zuverlässigkeit des Systems nicht angemessen befolgt hatte, was zu ungerechtfertigten Verurteilungen und schwerwiegenden persönlichen und finanziellen Folgen für die betroffenen Personen führte.

https://www.bbc.com/news/business-50806745?

Wie hätte dies vermieden werden können?

Die Verfügbarkeit von SOPs für Systemtests in einer realen Umgebung hätte dies vielleicht verhindern können. Falls es solche SOPs gab, waren sie in einem so großen Unternehmen wie der Royal Mail vielleicht nicht leicht zu finden?

Was macht eine gute SOP aus?

Was können wir also aus diesen Fehlern lernen? Die drei wichtigsten Eigenschaften einer nützlichen SOP sind:

Klarheit

Was das bedeutet: Die Standardarbeitsanweisungen sollten in einer einfachen, unmissverständlichen Sprache verfasst sein, die für die Zielgruppe leicht verständlich ist. Sie sollte keinen Fachjargon enthalten, es sei denn, er ist notwendig und den Benutzern vertraut.

Warum das wichtig ist: Wenn die Anweisungen unklar oder übermäßig komplex sind, könnten sie von den Benutzern falsch interpretiert werden, was zu Fehlern, Ineffizienz oder Sicherheitsrisiken führen kann.

Wie Sie es erreichen:

• Verwenden Sie eine klare, prägnante Sprache und logische Schritt-für-Schritt-Anweisungen.

• Verwenden Sie visuelle Hilfsmittel (z.B. Diagramme, Flussdiagramme), um das Verständnis zu verbessern.

• Definieren Sie alle verwendeten Fachbegriffe oder Akronyme.

Spezifität

Was das bedeutet: In der Standardarbeitsanweisung sollte klar definiert sein, wer für die einzelnen Aufgaben verantwortlich ist, was zu tun ist, wann es zu tun ist und wie es ausgeführt werden sollte. Sie sollte auch mögliche Ausnahmen oder Unvorhergesehenes berücksichtigen.

Warum das wichtig ist: Zu allgemein gehaltene oder vage SOPs bieten keine verwertbaren Anleitungen und lassen Raum für eine inkonsistente Ausführung.

Wie Sie es erreichen:

• Fügen Sie präzise Schritte mit messbaren Ergebnissen ein (z. B. “Schalten Sie das Gerät aus, indem Sie den Netzstecker ziehen”).

• Legen Sie die Rollen und Verantwortlichkeiten klar fest.

• Gehen Sie auf Grenzfälle oder alternative Arbeitsabläufe ein.

Zugänglichkeit

Was das bedeutet: SOPs müssen in der jeweiligen Arbeitssituation leicht zu lesen sein.

Warum es wichtig ist: Selbst die beste SOP ist nutzlos, wenn die Mitarbeiter sie nicht leicht finden und bei Bedarf darauf zugreifen können. Zugänglichkeit sorgt für Compliance und Effizienz.

Wie Sie es erreichen:

• Speichern Sie SOPs in einer zentralen, benutzerfreundlichen Plattform, die sowohl Prozessabläufe als auch Rollen und Arbeitsanweisungen vereint.

• Stellen Sie sicher, dass der Zugriff auf die Plattform sowohl über ein mobiles Gerät als auch über den PC direkt vom Arbeitsplatz aus möglich ist.

Fazit

Standardarbeitsanweisungen (Standard Operating Procedures, SOPs) sind wichtige Instrumente zur Gewährleistung von Konsistenz, Sicherheit und Effizienz in Unternehmensprozessen. Wie die Beispiele in diesem Artikel jedoch zeigen, können schlecht geschriebene, mehrdeutige oder unzugängliche SOPs zu schwerwiegenden Folgen führen, einschließlich des Verlusts von Menschenleben, Betriebsausfällen sowie finanziellen und rufschädigenden Schäden.

Wenn wir aus diesen Fehlern lernen, können wir die entscheidenden Elemente effektiver SOPs identifizieren: Klarheit, Spezifität und Zugänglichkeit. Wenn SOPs sorgfältig ausgearbeitet und leicht zugänglich sind, werden sie nicht nur zu einer Reihe von Anweisungen, sondern zu einer Grundlage für sicherere, effizientere und zuverlässigere Abläufe. Unternehmen müssen der Entwicklung und Pflege von qualitativ hochwertigen SOPs Priorität einräumen, um Fehler zu vermeiden, Leben zu retten und eine Kultur der Verantwortlichkeit und Exzellenz zu fördern.

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